- Nombre del niño/niña:
- Fecha de nacimiento:
- Edad:
- Edad del padre:
- Ocupación:
- Salud:
- Estudios:
- Edad de la madre:
- Ocupación:
- Salud:
- Estudios:
- Padres separados:
- Con quién vive el niño/niña:
- Número de hermanos:
- Lugar que ocupa:
- Dificultad al nacer:
- Enfermedad:
- Alergias:
- Todas las vacunas:
- Dificultad física:
- Comparte juegos con familiares:
- Juega sólo o con otros niños:
- Prefiere jugar con:
- Respeta normas:
- Dialoga con los padres:
- Cómo se comunica:
- Dificultades de pronunciación:
- Edad que comenzó a hablar:
- Interés por la lectura:
- Puede volver a contar un cuento:
- Tiempo dedicado a la lectura:
- Cuenta:
- Hasta que número:
- Reconoce números escritos:
- Dibuja números:
- Comparte el dormitorio:
- Horas frente a la televisión:
- Programas que ve:
- Se viste sólo:
- Se alimenta sólo:
- Duerme toda la noche:
- Es independiente a la hora de higienizarse:
- Chupete:
- Mamadera:
- Pañales: